Alternative alla Terapia Antalgica convenzionale

La Terapia Antalgica (composizione di anti e di un derivato del termine greco 'algos' che significa dolore, quindi terapia antidolorifica), serivizio offerto da molti ospedali, ha l'obiettivo di trattare la Malattia Dolore, cioe' quelle condizioni algiche in cui il sintomo "dolore" diventa l'elemento dominante della sindrome diventando malattia in se', tale da compromettere la qualita' della vita del paziente.

Agopuntura

Nell'antico Oriente la utilizzavano per la cura di quasi tutte le patologie; in 0ccidente ha trovato maggiore impiego come terapia per la cura di manifestazioni allergiche, artralgia e Cefalee. Ci sono varie correnti nell'ambito di questo tipo di terapia. I Reflessologi ad esempio, seguendo un modello seguito dai medici cinesi che impostano la pratica con criteri occidentali, cercano di porre alla base della comprensione dell'agopuntura, gli schemi e le concezioni della neurofisiologia e della biochimica. Avendo provato quest'ultimi con criteri occidentali l'efficacia del trattamento, vogliono integrare questo procedimento terapeutico nell'ambito della medicina occidentale, senza prendere in considerazione l'aspetto energetico e filosofico che e' stato alla base di questa tecnica millenaria, secondo l'impostazione dei vecchi maestri agopunturistici.

Reflessologia plantare

Una disciplina similare e' la Reflessologia Plantare, anch'essa antichissima ed e' correlata per alcuni versi all'agopuntura come impostazione metodologica. Essa e' lo studio e la pratica di un massaggio che trova applicazione sui piedi dove hanno la sede "punti" di corrispondenza con le altre parti del corpo. Infatti mette l'organismo nelle migliori condizioni per riequilibrarsi e per produrre enzimi, anticorpi e ogni altra reazione capace di ristabilire lo stato ottimale di salute. Sempre secondo questa teoria, la circolazione sanguigna, la linfa e le attivita' endocrine sono stimolate a funzionare meglio, con liberazione di endorfine, neurormoni o oppiacei naturali, che hanno effetto:
1) sedativo,
2) reflessogenoe antinfiammatorio,
3) migliorano il tono e l'umore in generale.
Gli effetti con l'agopuntura quasi identici, e anche le vie neurofisiologiche interessate sono similari, quello che cambia sono le aree di interessamento che in Reflessologia interessano solo mani e piedi, e il mezzo utilizzato che in questo caso e' il massaggio.

Patologie trattate

Le patologie che normalmente vengono trattate con queste 2 metodiche sono:
1. Artralgie come ad esempio Periartrite scapolo-omerale, Lombosciatalgie, Cefalee
2. Disbiosi intestinali
3. Manifestazioni allergiche
4. Stati d'ansia legati allo stress e disturbi comportamentali di tono minore.

Infusione mediante pompa elastomerica

L'infusione continua di oppioidi e di altri analgesici, con pompa elastomerica, rappresenta una metodica vantaggiosa ed efficace nella cura del dolore acuto. La pompa elastomerica e' un dispositivo monouso per l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocita' costante preimpostata. E' costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (elastomero) che esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto lungo una linea d'infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale. Tra le tecnologie ad energia elastomerica l'Infusoro' si distingue per l'accuratezza del flusso, l'assenza di lattice nei componenti, le proprieta' antischiacciamento ed antinginocchiamento della linea infusionale, la leggerezza e la manegevolezza. Una possibilita' terapeutica ulteriore e' data dall'opportunita' di aggiungere all'Infusoro' un modulo di controllo per l'autosomministrazione di boli comandati dal paziente. In pratica si realizza la PCA (Patient Controlled Analgesia) in maniera economica, rapida e con una breve informazione del paziente. Con la pressione del pulsante il paziente diventa protagonista della propria analgesia, piu' autonomo senza dover ricorrere ad altre persone. Da tempo l'analgesia peridurale nel dolore acuto si e' affermata come una metodica valida e sicura. Ora il problema della somministrazione ad orari fissi viene risolto e superato efficacemente collegando al catetere peridurale una pompa elastomerica da almeno 5 ml/ora, infondendo continuamente e costantemente un volume di oppioidi e/o di anestetici che altrimenti non sarebbe realizzabile, se non con dispendio di risorse. Ad esempio con 0,6 mg di buprenorfina aggiunta a soluzione salina sufficiente a coprire le 24 ore ed una pompa elastomerica da 5 ml/h, si effettua un'analgesia peridurale postoperatoria semplice ed efficace, senza ulteriore intervento dell'infermiere o del medico. Quando il paziente arriva in ospedale per un intervento chirurgico e' abituato ad uno stile di vita indipendente. In corsia i diritti umani di base quali il mangiare, la mobilita', la privacy, il controllo delle funzioni corporee possono essere limitati da parte dello staff o dalle strutture stesse dell'ospedale. L'incertezza su cosa lo aspetta, la paura dell'intervento chirurgico e l'isolamento dall'ambiente familiare sono incrementati dall'improvvisa esperienza di una nuova sorgente di stress: il dolore postoperatorio. Utilizzare un metodo ben accetto per eliminare questa fonte di enorme disagio, significa minimizzare l'angoscia e lo stress post-chirurgico. Infatti l'uso di una pompa elastomerica puo' garantire, per le sue caratteristiche, una somministrazione continua di analgesici, restituendo, almeno in un'area, un senso di controllo sulla loro cura. Senza la necessita' di dover richiedere ad altri i farmaci per il dolore, si ottiene un piu' immediato sollievo dal dolore. Ad esempio per i pazienti sotto tensione per la perdita del "controllo" causato dall'ambiente ospedaliero, l'Infusoro' con PCA puo' essere fortemente apprezzato e visto come superiore ad altri metodi che danno meno autonomia e minore controllo. Di contro, alcuni pazienti stanno in ospedale con l'aspettativa che le loro necessita' debbano essere delegate e garantite dai medici e dagli infermieri. Questi pazienti si sentono quasi minacciati dalla PCA e dalla responsabilita' che essi devono assumere nel trattare il proprio dolore. La paura e l'ansia li possono portare ad un controllo inadeguato del dolore.

Infusione continua con tramadolo

Numerosi altri studi sugli oppioidi minori somministrati mediante PCA parlano dei vantaggi di questa metodica con l'uso del tramadolo. In Italia il ricorso alla PCA per la somministrazione di oppioidi, nel dolore acuto, e' ancora limitato. Infatti e' ancora largamente impiegato, per la somministrazione continua, il flusso per gravita', goccia a goccia. Questo sistema non e' affidabile quanto le pompe elastomeriche o le pompe elettroniche che danno una regolarita' ed un'accuratezza di flusso. Un'esperienza interessante è relativa all'impiego nel dolore postoperatorio (con VAS non superiore ad 8) dopo chirurgia addominale di tramadolo in infusione continua mediante pompa elastomerica (De Nicola 1995). Tenendo conto delle caratteristiche farmacocinetiche della molecola fu pianificato uno studio che prevedeva, al termine dell'anestesia generale, l’infusione continua con pompa elastomerica (Infusoro' da 2ml/ora) di tramadolo. Una dose-carico di 50 mg veniva somministrata per via intramuscolare contestualmente all'inizio dell'infusione. La dose totale media di farmaco somministrata fu di 330 ± 25 mg/ 24 ore. Se l'analgesia era insufficiente un bolo di 25 mg veniva somministrato, all'occorrenza. L'effetto analgesico fu evidente nel 70% dei soggetti, buono in un altro 25% ed nel 5% insufficiente. Nessuna modifica della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e della frequenza respiratoria fu osservata. Nausea ma non vomito venne riportato dal 15,5% dei pazienti. Inoltre altri effetti secondari sono stati sonnolenza (5% ) e vertigine (0,5%). Lo studio sottolinea che il tramadolo in pompa elastomerica e' una metodica maneggevole ed efficace nel dolore postoperatorio, maggiormente in casi dove la depressione respiratoria e' indesiderabile (come nei pazienti anziani). La tecnica risulta confortevole per il paziente (la pompa riempita a pieno pesa circa 60 gr), discretamente economica rispetto a sistemi, gradita dal personale infermieristico per la riduzione delle chiamate e per la semplicita' di gestione. Il tramadolo in pompa elastomerica puo' rappresentare un facile approccio alla questione del dolore postoperatorio in quegli ospedali dove questo problema e' misconosciuto o affrontato saltuariamente. Importante quando si usa il tramadolo puo' essere la premedicazione con antiemetici per prevenire l'effetto secondario più fastidioso durante la somministrazione di questo oppioide, specie quando si somministra in bolo rapido.

Il dolore incidente

Un problema che si deve affrontare durante il trattamento del dolore acuto e' come ci si deve comportare di fronte ad un "dolore incidente" in corso d'infusione continua di analgesici. In effetti quello che spesso, istintivamente, il personale infermieristico fa incrementando la velocita' d'infusione nel tentativo di bloccare il dolore, lascia il paziente con dei livelli subterapeutici per alcuni tempi di emivita del farmaco. Il dolore incidente deve essere trattato come un nuovo inizio di dolore e l'analgesico deve essere immediatamente somministrato in modo tale da titolarne l'effetto, prima di incrementare la velocita'di infusione. Il segreto per realizzare prontamente l'analgesia con gli oppioidi e' quella di raggiungere un livello terapeutico nel sangue e di mantenere questo livello fino al momento in cui si ritiene necessaria la terapia antalgica. La dose carico puo' essere data anche con altre vie di somministrazione. Essa, inoltre, puo' essere somministrata durante i primi 30 minuti di infusione, piuttosto che in forma di bolo; questa modalita' tende a ridurre qualche effetto collaterale come la nausea da oppioidi. Una volta che e' strato raggiunto un livello di analgesia soddisfacente, esso deve essere mantenuto con somministrazioni regolari a tempi fissi, quale che sia la via di somministrazione utilizzata. Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori terapeutici e' ben conosciuto in tanti campi della medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici continuano spesso a essere somministrati erroneamente secondo necessita'. Bisogna inculcare, nelle nuove leve, l'idea che il dolore deve essere trattato come un'infezione, mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici.

PCA

L'analgesia controllata dal paziente (PCA) e' una tecnica di infusione continua al bisogno, con la quale il paziente si può autosomministrare il farmaco per via endovenosa entro limiti posologici prefissati. Questa metodica puo' consentire alla percezione del paziente di regolare il livello terapeutico adatto per il farmaco, migliorando l'analgesia e riducendo il consumo di farmaci. La PCA è una procedura sicuramente utile per il sollievo del dolore acuto. Malgrado la sua validita' riguardo alle considerazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche non sempre l'equipaggiamento o le conoscenze relative sono disponibile. In uno studio che compara l'efficacia e la sicurezza della PCA rispetto all'infusione continua, Jellinek (1990) ha trovato che il tramadolo somministrato come analgesico postoperatorio, dopo chirurgia maggiore ginecologica, assicura un'adeguata copertura analgesica, con ambedue i metodi. Addirittura l'infusione continua provvederebbe ad una migliore analgesia, mentre la PCA assicurava un adattamento preciso della medicazione alla domanda individuale. Anche gli studi di Rud (1994) confrontano il tramadolo in infusione continua verso il tramadolo dato in boli successivi, nel dolore postoperatorio. I pazienti trattati con l'infusione continua ottenevano una soppressione del dolore migliore che non il gruppo trattato con i boli. Inoltre il gruppo con infusione non consumava piu' tramadolo del confronto. Sovrapponibili sono anche le deduzioni di Chrubasik (1992) che mostra come l'infusione continua di tramadol sia preferibile ai boli intermittenti. Anche nel confronto con altri oppioidi e con non oppioidi l'infusione continua di tramadolo ha mostrato vantaggi interessanti specie riguardo la depressione respiratoria, anche in una situazione delicata come l'analgesia ostetrica . Una soluzione intermedia è rappresentata dall'opportunita' di impiegare una pompa elastomerica che sia provvista anche di un modulo di controllo per comandare dei boli al bisogno (Infusor PCA), tecnologia sufficientemente economica, facile da maneggiare e redditizia da punto di vista dei risultati.