OTORINO

TONSILLITI CRONICHE

Cosa sono e a cosa servono le tonsille?

Le tonsille sono organi costituiti da tessuto linfatico e si distinguono in: tonsille palatine: situate nel cavo orale; tonsille faringee o adenoidi: situate dietro alle fosse nasali dove il naso comunica con la faringe appena dietro e in alto rispetto al palato molle e all'ugola (rinofaringe); tonsille linguali: isole di tessuto linfatico situati dietro alla base della lingua. Questi organi, nel loro complesso, costituiscono una delle parti piu' importanti del sistema difensivo immunitario delle prime vie aeree. La loro azione si esplica tuttavia quasi esclusivamente nei primi anni di vita, sino ai tre- quattro anni per le adenoidi, sino agli undici-dodici anni per le tonsille.

Quando parliamo di tonsillite ?

La tonsillite e' un processo infiammatorio acuto o cronico (se perdura oltre i tre mesi) che colpisce le tonsille. Se, oltre che al tessuto tonsillare, l'infiammazione si estende ai tessuti vicini parliamo invece di angina (piu' grave). Nella maggior parte dei casi l'infezione, se correttamente diagnosticata e curata, guarisce completamente senza creare alcun danno. Talvolta, tuttavia, le adenotonsilliti dell'infanzia e le tonsilliti dell'adulto tendono a recidivare continuamente anche sino a 6/7 episodi nel corso di un anno. In questi casi i germi, che piu' frequentemente causano l'infezione, sono gli streptococchi. Di loro esiste un tipo particolarmente aggressivo (streptococco beta emolitico di gruppo A) che puo' essere responsabile dell'evoluzione delle tonsilliti in reumatismo articolare acuto (affezione ben piu' grave che coinvolge l'intero organismo) nonche' di altre gravi complicazioni.

Quali possono essere queste complicazioni ?

Episodi recidivanti di adenoiditi e di tonsilliti in eta' infantile possono causare: Infezioni ripetute dell'orecchio: otite sieromucosa, catarro tubarico, otiti acute, perforazioni del timpano con danni anche permanenti dell'udito. Gravi disturbi del sonno: dal russamento (roncopatia) sino alle apnee notturne (blocco del respiro), che sono responsabili di difficolta' di concentrazione, facile irritabilita', debolezza, disturbi della crescita, disturbi cardiaci. Anomalie dentarie: malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, anomalie nell'accrescimento del volto (micrognazia della mandibola) che dovranno essere corrette con la terapia ortodontica (apparecchio fisso o mobile) o con la chirurgia. Arresti o ritardi nell'accrescimento staturoponderale. Reumatismo articolare acuto (febbri reumatiche): grave affezione estesa a tutto l'organismo che colpisce le articolazioni e il cuore (valvole cardiache). Glomerulonefrite: infezione acuta delle reni che puo' in rari casi portare anche a grave insufficienza renale.

Complicazioni nell’adulto:

Nell'adulto si possono presentare le stesse complicazioni che abbiamo visto per il bimbo in forma sempre piu' grave (reumatismo articolare, carditi, nefriti). Non si osservano invece le complicanze relative alle adenoiditi che colpiscono l'orecchio (infatti l'adenoide tende a scomparire durante lo sviluppo nell'epoca della puberta' intorno ai 14-15 anni). Altre gravi complicazioni che possono verificarsi nell’adulto sono: L'ascesso peritonsillare in cui l'infezione dalle tonsille si diffonde in profondita' formando una raccolta di pus, tra tonsilla e parete della faringea, che deve essere sempre prontamente evacuata con un intervento chirurgico d'urgenza. La setticemia quando l’infezione attraverso al sangue si diffonde in tutto l'organismo (e' la complicanza piu' grave e puo' anche essere mortale). In caso di infezioni, quindi, le adenoidi e le tonsille dovrebbero sempre essere asportate per evitare le complicazioni ? Non sempre, ovviamente! Esiste tutta una serie di dati clinici e di esami che ci possono guidare nella decisione di asportare chirurgicamente le adenoidi e le tonsille o di trattarle con nuove terapie come la laser chirurgia o con la sola terapia medica. Abbiamo gia' detto che la funzione delle adenoidi e delle tonsille, che si espleta nella prima e nella seconda infanzia, e' un'importante funzione di difesa nei confronti delle infezioni delle prime vie aeree. Sino ad un certo punto i linfociti delle tonsille e delle adenoidi "distruggono" i germi attraverso alla produzione di anticorpi specifici. Si crea una sorta di equilibrio per cui il paziente va incontro ad un numero limitato di infezioni alla gola, ma viene protetto da altre patologie. Se questo "equilibrio" si altera il numero delle infezioni aumenta sensibilmente e adenoidi e tonsille esauriscono la loro azione di difesa e diventano organi "dannosi" per la salute del paziente. In questi casi la possibilita' di insorgenza delle complicazioni aumenta considerevolmente. Quando si verificano queste condizioni, va eseguito l'intervento chirurgico!
Esiste una correlazione tra adenotonsilliti ed enuresi? Molto frequentemente bimbi sofferenti da anni di enuresi, sottoposti all'intervento chirurgico di adenotonsillectomia, vedono scomparire completamente il problema. I motivi sono del tutto ignoti.
Esiste una certa differenza di vedute tra l'otorinolaringoiatra e il pediatra sulla necessità dell’ intervento? Esisteva soprattutto in passato ed era legata a diverse scuole di pensiero, quella chirurgica degli otorinolaringoiatri e quella medica dei pediatri. Oggi tanti problemi sono stati superati grazie al fatto che e' nata una nuova specializzazione che e' la otorinolaringoiatria pediatrica. In essa otorinolaringoiatri e pediatri in pieno accordo hanno fissato in modo preciso i criteri per scegliere l'intervento chirurgico o la cura medica.
Quali sono i criteri per decidere l'intervento? Nel bambino le adenoidi (organo attivo sino ai tre anni) si devono togliere quando:
- il bimbo, in un periodo di tempo di un anno, ha avuto piu' di tre episodi di otite o molti episodi di "male all'orecchio".
- Il bimbo presenta una possibile perdita uditiva (ipoacusia) che puo' essere sospettata dal fatto che dice frequentemente di non aver capito le parole e chiede di ripeterle (attenzione a non sottovalutare questo sintomo pensando che sia solo distratto o pigro).
- Quando il dentista o l'ortodonzista ci informa che si riscontrano gravi anomalie dentarie (malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, micrognazia della mandibola) secondarie ad una respirazione nasale insufficiente.
- Quando sono presenti episodi di apnea notturna (blocco temporaneo del respiro)
. Nel bambino le tonsille (organo attivo sino ai 10-11 anni) si devono togliere quando - il bimbo viene colpito da piu' di 4-5 episodi di tonsillite all'anno (in età scolare) e più di 6-7 episodi (in eta' pre-scolare);
- quando sono cosi' voluminose da determinare difficolta' di respirazione attraverso il naso (dispnea) o di ingestione dei cibi (disfagia);
- quando sussiste il rischio di possibili complicazioni.
Nell'adulto le tonsille si devono togliere quando:
- il paziente riferisce episodi recidivanti (4-5) in un anno;
- il paziente riferisce una sintomatologia (dolore, bruciore) anche di lieve entita', ma presente molto frequentemente;
- il paziente accusa grave russamento (roncopatia) ed apnee notturne; - il paziente lamenta la presenza di grave alitosi (sgradevole alterazione dell'alito). In questo caso sussiste una forma particolare di tonsillite cronica che viene detta criptico-caseosa, per la presenza di "placche biancastre" sulla superficie tonsillare;
- quando sussiste il rischio di possibili complicazioni.
E' possibile prevedere una complicazione?
Un certo numero di indizi si manifesta dalla storia clinica del paziente. Vanno, ad esempio, valutati il numero di episodi di infezione in un anno e il fatto di aver gia' subito o meno ascessi tonsillari. Inoltre, e' estremamente utile consigliare, quando si hanno dei sospetti sulla natura non benigna delle flogosi adenotonsillari, l'esecuzione di una serie di esami estremamente orientativi: Titolo antistreptolisinico - Si esegue prelevando una minima quantità di sangue. Viene comunemente abbreviato negli stampati dei laboratori in "ASLO o TAS". E' di gran lunga l'esame piu' importante e valuta la presenza nel sangue di anticorpi prodotti dai linfociti contro il germe streptococco beta emolitico che e' il piu' pericoloso. Valori elevati ed oscillanti di questo esame ( >200 u ) testimoniano l'avvenuta infezione e consigliano l'intervento!!
Esame colturale sul muco faringeo e tonsillare con antibiogramma (tampone faringeo) - Si esegue prelevando una piccola quantita' di muco sulla superficie delle tonsille e della faringe. E' assolutamente indolore e consente di svelare la presenza di germi nel cavo oro-faringeo anche in pochi minuti (test rapido). Sui germi eventualmente isolati si puo' eseguire un test che ne valuta la sensibilita' agli antibiotici (antibiogramma).
Se l'esame risulta piu' volte positivo per lo Streptococco beta emolitico, e' consigliabile l'intervento.
VES (velocita' di eritrosedimentazione): si esegue su sangue ed e' un indice di infiammazione. Valori elevati della VES ( > 20 ) soprattutto se abbinati ad oscillazioni del titolo ASLO (o TAS), consigliano l'intervento!!